Targeted therapie en immuuntherapie hebben voor een grote verandering gezorgd in de behandeling van melanoompatiënten. “Hierdoor staan we voor nieuwe uitdagingen”, zeggen chirurg Gerrit-Jan Liefers en internist-oncoloog Ellen Kapiteijn van het LUMC. Want, wat zijn de rollen van een chirurg, dermatoloog en oncoloog nu? En wat is de beste behandeling voor die ene specifieke patiënt? Rollen veranderen en multidisciplinaire samenwerking is belangrijker dan ooit. 

“Vroeger opereerden we een patiënt met uitgezaaid melanoom niet”, zegt Kapiteijn. “Wanneer nu iemand twee jaar stabiel is en een goede respons heeft op immuuntherapie, overwegen we dat wel. Een andere ontwikkeling is dat systeembehandelingen – die voorheen alleen aan gemetastaseerde patiënten gegeven werden – opschuiven naar stadium-3 en zelfs stadium 2-patiënten. Dat maakt de behandeling veel meer multidisciplinair: patiënten worden eerder doorverwezen, waardoor meer afspraken tussen behandelaars nodig zijn. Bijzonder is dat we targeted therapie en immuuntherapie in studieverband nu ook neo-adjuvant geven, dus al voor de operatie van lymfklieren (stadium 3-elanoom).” 

Belang van multidisciplinair overleg 

“Dit is goed nieuws, maar heeft wel impact op onze rollen”, vult Liefers aan. “Want, wanneer is het nog nodig om tumorweefsel weg te snijden bij stadium 3-melanoom? Er zijn nog vragen over de volgordelijkheid en de intensiteit van behandelingen. Daarom is multidisciplinair overleg heel belangrijk om samen tot het beste behandeladvies te komen voor de individuele patiënt. Ik vind het mooi om zo samen deze zoektocht te maken. Veel vragen zullen worden beantwoord door bijvoorbeeld de neo-adjuvante trials die nu lopen, meer evidence gaat er zeker komen, maar laat nog even op zich wachten.” 

Zorguitkomsten verbeteren

Een van de trials is de NADINA-studie. De fase-3 NADINA-studie onderzoekt of neo-adjuvant ipilimumab plus nivolumab een rol moet krijgen als standaardtherapie bij resectabel stadium 3-melanoom met minimaal één lymfekliermetastase. Kapiteijn: “Als dit meerwaarde oplevert voor de patiënt ten opzichte van immuuntherapie na de operatie is het niet langer nodig een jaar lang nabehandeling te geven, maar kunnen twee kuren vooraf afdoende zijn. Het zou zelfs kunnen dat een klieroperatie in de toekomst niet meer nodig zal zijn.” Liefers: “We zien bij mammacarcinomen dat dit al veel minder of veel later nodig is. Als dat ook het geval is bij melanomen zou dat veel morbiditeit schelen en de zorguitkomsten kunnen verbeteren.” 

Rol van betekenis

Nederland heeft een rol van betekenis in grote trials als de NADINA-studie. Wat betreft de neo-adjuvante behandeling heeft Nederland zelfs een voortrekkersrol, dankzij het team van Christian Blank, internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek. Kapiteijn: “De kracht van Nederland is onze infrastructuur en samenwerking met de 14 melanoomcentra. Verder hebben we een unieke melanoomregistratie voor systeembehandelingen, de Dutch Melanoma Treatment Registry, die al sinds 2012 bestaat. Hierdoor beschikken we inmiddels over behoorlijk wat data over gemetastaseerde patiënten. Ook is er een actieve landelijke werkgroep. Mede hierdoor is er een goede afstemming over de systeembehandelingen. Tijdens een evaluatie in 2018 zagen we dat de overleving per jaar is verbeterd sinds 2012.” 

Doorbraak

Liefers: “Tot 10, 15 jaar geleden was een melanoom net zo moeilijk te behandelen als alvleesklierkanker, dat is nu echt niet meer zo. Immuuntherapie is gestart bij de behandeling van melanomen en wordt nu ook bij allerlei andere tumoren gegeven. Dat is echt een doorbraak geweest!”

En de ontwikkelingen gaan in rap tempo door. Kapiteijn: “Ik denk dat we over vijf jaar meer neo-adjuvant behandelen en meer precision therapie kunnen geven. We zouden in de toekomst misschien zelfs de klierdissectie, schildwachtklierprocedure en de re-excisie achterwege kunnen laten. Melanoomzorg lijkt een meer gecombineerde behandeling te worden met gedeeltelijke systeembehandeling.” 

Nascholing

Tijdens de nascholing krijgen de deelnemers informatie over systemische behandelopties voor patiënten met stadium 2-, 3- en 4-melanoom en over chirurgische ingrepen, dermatologische aspecten en follow-up. Liefers: “De deelnemers leveren ieder een casus aan en aan het eind van de dag houden we een ‘groot MDO’ in de zaal. Vorig jaar was dit een succes. Dit jaar zien we dat naast oncologen ook chirurgen, KNO-artsen, dermatologen en pathologen zich inschrijven. Het belooft weer een informatieve en interactieve bijeenkomst te worden. Je kunt allerlei congressen volgen, wereldwijd, maar het onderling bediscussiëren van een patiëntencasus, het samen ontdekken hoe zo’n MDO vormgegeven kan worden en welke vragen je moet stellen, dit format spreekt mij persoonlijk heel erg aan.” 

Eenzelfde opzet van deze nascholing wordt met deskundige sprekers ook aangeboden voor Maag Darm Lever, Gynaecologische Tumoren, Prostaatcarcinoom, Niercelcarcinoom, Mammacarcinoom. En in 2023 worden schildklierkanker en hematologie daaraan toegevoegd.

Meer begrip

Ook Kapiteijn is enthousiast. “Vorig jaar was de eerste workshop. Ik merkte dat ons regionale MDO-melanoom daarna soepeler verliep, net als de verwijzingen. Door de informatie-uitwisseling tijdens de workshop leerde men beter begrijpen waarom wie welke behandeling krijgt. Er ontstond meer duidelijkheid over de behandeling van patiënten en over de behandelroute. Positief is dat dit leidt tot meer verwijzingen met de juiste indicatiestelling, ook voor studies.” 

Persoonlijke motivatie

“Mijn motivatie voor mijn werk? Dat is de patiënt. Ik vind het uitdagend te zoeken naar de beste behandeling voor de individuele patiënt”, zegt Kapiteijn. “Ik heb een patiënt die gemetastaseerd is, een goede aanhoudende respons heeft op immuuntherapie en vorig jaar de marathon van Rotterdam heeft gelopen. Hij kwam ons team de medaille brengen. Als je mensen weer een lange termijn kunt bieden, een leven, dan is dat heel mooi!” Liefers: “Ik vind het ook vaktechnisch enorm uitdagend, de ontwikkelingen gaan echt snel. Bovendien hebben we een ontzettend fijn team, een goed lopend MDO met allerlei disciplines. Daar zijn we echt mee gezegend.”