‘Ons vak is uitdagender geworden en voor patiënten met prostaatkanker is er de laatste jaren meer perspectief gekomen. Ontzettend waardevol om nieuwe ontwikkelingen te bespreken met specialisten vanuit alle betrokken disciplines tijdens de WaddenWorkshop.’ Niven Mehra noemt thema’s als moleculaire screening, intensificatie van behandeling in een zo vroeg mogelijk stadium en de steeds meer persoonsgerichte zorg. ‘Kennisuitwisseling zoals die hier plaatsvindt is uniek en brengt ons verder in de behandelmogelijkheden.’
Persoonsgerichte behandeling
Groot voorstander is Mehra van een zo persoonsgericht mogelijke aanpak. ‘Moleculaire diagnostiek wordt hierin steeds belangrijker. Op basis van een ‘DNA-match’ kunnen we zien welke patiënten baat hebben bij nieuwe veelbelovende medicijnen, zoals immunotherapie. De behandeling wordt daardoor meer maatwerk en de precisiebehandelingen geven soms spectaculaire uitkomsten. Heel belangrijk, zeker gezien het feit dat jaarlijks ongeveer drieduizend mannen in ons land te horen krijgen dat ze uitgezaaide prostaatkanker hebben. In Nijmegen subtyperen we routinematig alle patiënten moleculair. Voor 12 procent van deze patiënten kunnen we hierdoor een gepersonaliseerde behandeling geven, gericht op specifieke mutaties. Inmiddels kunnen we dat voor BRCA 1/2- en MSI-patiënten. Door te subtyperen vergaren we steeds meer data om de behandelmogelijkheden en vergoedingen uit te breiden. De verwachting is dat we de 12 procent kunnen uitbreiden met 30-40 procent met behulp van DNA-onderzoek. Dan heb je het echt over gepersonaliseerde kankerzorg!’
Internationale richtlijn
De diagnostiek en de behandelmogelijkheden zijn volgens Mehra sterk in ontwikkeling; de mogelijkheden nemen toe en er komen steeds meer subgroepen van mensen die behandeld kunnen worden na moleculaire diagnostiek. Mehra: ‘Dit roept ook vragen op: welke test zet je in, in welke fase, kijken we alleen naar de tumor of ook naar de kiembaan? Een deel van de patiënten heeft namelijk ook kiembaanmutaties en dit impliceert de nodige screening van familieleden. Dat is ingrijpend nieuws, het overvalt mensen. Bovendien moeten wij als specialisten goed afwegen wat het vervolgtraject is. Kiembaanscreening is wel opgenomen in de recent verschenen internationale richtlijn, maar nog niet in de Nederlandse richtlijn. Tijdens de Waddenworkshop zullen we onder meer de impact van kiembaanscreening en de vertaling van de internationale richtlijn naar de Nederlandse situatie bespreken. Dit is een heel mooie gelegenheid om onze visie neer te zetten en te bediscussiëren.’
Ontwikkelingen
Een andere belangrijke ontwikkeling is intensificatie van behandeling in een zo vroeg mogelijk stadium. Mehra: ‘Behandelingen die voorheen gegeven werden in de castratie-resistente setting (CRPC) schuiven nu naar voren, naar de hormoongevoelige setting. Hierdoor krijgen patiënten soms al in een vroeg stadium triple therapie – een combinatie van hormoontherapie, tweede generatie hormoontherapie en chemo. Het is zelfs zo dat we al hoogrisico gelokaliseerde patiënten een intensieve behandeling geven met de intensificatie met tweede generatie hormoontherapie. Dat is een ingrijpende verandering. Hierdoor vergroot het patiëntperspectief, maar het brengt vanzelfsprekend ook bijwerkingen met zich mee. Waar we voor moeten waken is overbehandeling; ook dat is dan ook een heel belangrijk thema om met elkaar af te stemmen.’
Groot MDO
Mehra noemt de kleinschalige opzet van de workshop, de goede sfeer en het multidisciplinaire karakter. ‘Van primaire diagnostiek tot het terrein waarop je samenwerkt met alle disciplines, bij patiënten met gemetastaseerd gevoelige prostaatkanker. Alle betrokken specialisten zijn aanwezig. Wat we doen is met elkaar een soort ‘groot MDO’ organiseren. We bespreken alle voors en tegens die wij tegenkomen bij het vertalen van de internationale richtlijnen naar de Nederlandse situatie, bij de inzet van nieuwe middelen en bij de intensificatie van de behandelingen. We bootsen een real-world setting na en gaan met elkaar in debat. Waardevol voor onze kennisuitwisseling en -ontwikkeling en voor de klinische praktijk.’
Sterk in beweging
Mehra benadrukt dat het vakgebied sterk in beweging is. ‘Kort voor de Waddenworkshop van vorig jaar was er één medicijn geregistreerd dat gegeven kon worden aan een subpopulatie van patiënten met BRCA-gemuteerd prostaatcarcinoom. We wachten nu op de uitspraak over twee nieuwe middelen door de commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen (BOM). Is die positief, dan kunnen elk moment nieuwe mogelijkheden ontstaan. Hoe gaan we daarmee om, gaan we alle patiënten behandelen met deze nieuwe middelen of een subpopulatie? Het gaat om intensieve behandelingen! Op dit vlak is de internationale richtlijn niet heel duidelijk dus ook hier gaat het weer om de interpretatie naar onze situatie. Belangrijke thema’s die impact hebben voor alle Nederlandse centra.’
Complexer
Mehra vervolgt: ‘En dan heb ik het nu nog alleen over mijn eigen vakgebied. Er gebeurt ook heel veel op het gebied van imaging, PSMA, behandelingen met Lutetium-177-PSMA. Er wordt veel onderzoek gedaan op genetisch en epi-genetisch niveau, onder meer door de groep van Wilbert Zwart. Ook daar gaan we tijdens de workshop op in. De laatste vijf jaar is optimale behandeling van prostaatkanker een stuk complexer geworden. Al die nieuwe mogelijkheden maken ons vak interessanter en voor de patiënten brengen ze verbetering: zo is de prognose van gemetastaseerde patiënten verhoogd van enkele jaren naar gemiddeld 4 tot 5 jaar. Dat is winst. Mijn hoop is dat we de komende jaren meer biomarkers vinden om behandelingen nog persoonsgerichter te maken, dat er goede regelingen komen rond moleculaire diagnostiek en de vergoeding daarvan, inclusief kiembaandiagnostiek. De juiste middelen op de juiste momenten en daardoor meer perspectief voor patiënten, daar gaat het om.’
Dr. Niven Mehra is gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met blaas- en prostaatkanker. Zijn expertise is persoonsgerichte oncologische behandeling en immunotherapie. Hij is voorzitter van de Moleculaire Tumor Board in het Radboudumc.